验尸官说，医院应该询问父母的担忧，发现孩子的死亡是可以预防的
一名验尸官发现，维多利亚州一家人手不足的地区医院未能理解一位母亲在她的孩子去世前几个小时的恐惧，她的孩子已被一名临时医生出院。验尸官表示，家长们的担忧应该写入医院的规章制度。
周二，验尸官凯瑟琳·洛伦兹说，一岁的诺亚死于细菌性脑膜炎是完全可以预防的，斯蒂芬·苏瓦齐斯抱着一只白色玩具兔子，在丈夫的怀里抽泣着。
洛伦兹说，所有的医院都应该有重要的保障措施，使父母能够提出和升级对生病孩子的担忧，并且应该积极征求他们的意见。她指出，Souvatzis一家在48小时内去了五次医院或紧急护理机构，试图为他们越来越不舒服的儿子寻求帮助。
验尸官说，诺亚在旺加拉塔医院接受了一名训练不足的初级主治医生的检查，但检查不充分，这是他在人手不足的地区医疗机构的第一次轮班。
洛伦兹说，父母了解他们的孩子，也知道他们通常是如何表现的。她说，家长的担忧是升级治疗的有效标志，并敦促医疗保健系统为家长提供更安全的环境，让他们提出担忧，减少可预防的儿科死亡。
验尸官赞扬了诺亚的父母斯蒂芬和本·苏瓦齐斯(stephen and Ben Souvatzis)的勇敢努力，在儿子生病期间，他们的担忧一直被忽视，但他们努力争取对儿子的死亡进行调查。
洛伦兹指出，医院的死后调查没有采访诺亚的父母或参与照顾他的工作人员，这意味着在验尸官的调查中发现的关键问题没有出现在任何报告中。
“我希望向诺亚的父母本和斯蒂芬表达我诚挚的同情，对他们的损失表示哀悼。诺亚的死对他们和他们的家人和朋友来说是一个令人心碎和改变生活的悲剧，”洛伦兹说。
“我赞扬他们两人勇敢地进行调查，以确保诺亚的死亡有一个适当和必要的公众调查，以了解对诺亚的照顾不力。
“在调查的每一个阶段，他们都表现出了非凡的坚韧、耐心和正直，并始终忠于对诺亚的记忆。”
洛伦兹建议医院在检查病人的常规生命体征时，包括一个部分，让父母和护理人员询问他们的担忧。
验尸官说:“在这种情况下，诺亚不应该(从旺加拉塔医院)出院。”
“如果有人倾听斯蒂芬的话……诺亚的治疗应该升级。他的死是可以避免的。”
今年4月的一项调查显示，2021年12月29日凌晨3点左右，诺亚和他的家人正在默特尔福德地区度假，他的父母醒来时发现他身体不适，还在呕吐。当天晚些时候，他们打电话给护士，被告知带儿子去默特尔福德的阿尔卑斯医疗中心。
一到那里，他们就被告知开车去近40公里外的旺加拉塔医院，因为救护车延误了。当这家人在下午3点45分左右到达医院时，新冠肺炎的限制意味着只有一位家长被允许进入医院，这迫使本·苏瓦齐斯(Ben Souvatzis)等待他痛苦的妻子在手机上发布最新消息。
“我不喜欢这个医生，但我必须信任他，”斯蒂芬·苏瓦齐斯在诺亚出院前发短信说。
在那里治疗诺亚的医生保罗·邦福德(Paul Bumford)是他第一次值班，他诊断出诺亚患有胃病。后来洛伦兹发现，布姆福德在“临床判断严重错误”的情况下提供了“严重不足”的护理，并于晚上7点20分让孩子出院。
在回家的路上，诺亚的病情恶化了，一家人开车去了贝纳拉急救中心，但和默特尔福德中心一样，那里也有护士。
诺亚再次被送往旺加拉塔医院，最终被送往皇家儿童医院，并于2021年12月31日在那里去世。
在调查期间，孩子的父母回忆起疫情期间他们带着诺亚来到旺加拉塔医院时遇到的混乱。
本·苏瓦齐斯告诉验尸官，当他抱着半昏迷的诺亚在急诊室排队等候时，他被混乱、恐慌和员工之间的分歧所包围。
这位父亲说，到达医院几个小时后，初级医生让儿子出院，把他交还给他，他的儿子软绵绵的，脸色苍白。
这家人坚持认为诺亚的情况比他们刚到的时候更糟。
洛伦兹在周二公布了她的研究结果，她发现，如果诺亚刚到旺加拉塔医院时得到更多的护理，包括抗生素，他的死亡是可以避免的。
她发现Bumford在急诊科只呆了几分钟，当他被告知要去看Noah时，他还在四处走动，没有得到任何关于医院的协议和政策的适当解释，包括将生病的孩子转到医院的儿科病房的选择。
验尸官特别批评了主管的资深医生道格·德弗罗(Doug Devereux)，她认为他应该在知道这是本福德第一次值班的情况下，对诺亚进行彻底的评估。
周二，斯蒂芬·苏瓦齐斯在法庭外拥抱并亲吻了她在诺亚去世后出生的儿子，并对法庭上支持她的朋友和家人表达了对结果的高兴。
“本和斯蒂芬多年来一直觉得没有人听到他们的声音，”家人的律师保罗·兰姆(Paul Lamb)告诉验尸官。
“从旺加拉塔医院的急诊科到这次调查，他们都在努力地来到这里。他们非常感谢(您的荣誉)。”
运营这家医院的东北卫生旺加拉塔的一位发言人说，该组织致力于在审查验尸官的调查结果后实施进一步的改进。
发言人说:“NHW承认诺亚没有得到他应该得到的照顾，这对我们作为医疗服务机构来说是非常沉重的负担。”
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